lObjectifs: -Établir une relation de confiance, prendre en compte les problèmes psychosociaux -Évaluer la situation immunovirologique, rechercher des comorbidités
et complications lDonnées à recueillir et explorations initiales: -Interrogatoire et examen clinique complets -Biologie •Confirmation de la sérologie VIH + Western-Blot •CD4/CD8, charge virale VIH •Génotypage de résistance: •NFS, bilan hépatique, rénal, bilan glucido-lipidique •Sérologies : toxoplasmose, CMV, hépatites virales A, B et C, syphilis •IDR à la tuberculine chez les patients originaires de pays à forte endémie tuberculeuse •ECG et radio thoracique en fonction du contexte •Consultation de gynécologie ou de proctologie lPatients symptomatiques et/ou CD4 < 200/mm3 : TRIPLE URGENCE: -Traitement de l'affection en cours -Mise en place IMMÉDIATE des traitements prophylactiques -Mise en place RAPIDE du traitement antirétroviral lFond d'œil systématique si CD4 < 100/mm3 lOrganisation du suivi ultérieur

  lPréparation du patient lBilan pré-thérapeutique : CD4, CD8, CV, génotype si non réalisé, NFS, bilan hépatique, rénal (créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie, BU) et pancréatique, CPK, LDH, TP-TCA, bilan glucido-lipidique, recherche de l'allèle HLA-B*5701 si traitement
par abacavir envisagé lSuivi thérapeutique initial : consultations médicales et infirmières rapprochées (J15, M1, M3 puis tous les 3 mois la 1re année) -Observance (< 95 % : risque d'échec virologique), tolérance -Suivi biologique de l'efficacité : objectifs •CV ≥ 2 log à M1 •CV < 400 copies/ml à M3 •CV < 50 copies/ml à M6 lSuivi thérapeutique au long cours : -Contrôle CV et CD4 tous les 3 à 4 mois si CD4 < 500/mm3 (tous les 4 à 6 mois si CD4 > 500/mm3) -Au moins une hospitalisation de jour pour synthèse annuelle

  lLe Groupe d'experts recommande -De réaliser chez le patient traité une synthèse annuelle en hôpital de jour suivie d'une consultation avec un médecin spécialiste -D'organiser des consultations consacrées à l'éducation thérapeutique,
en incitant à la formation des équipes soignantes au soutien
à l'observance, et des interventions spécifiques de soutien individualisé -De réaliser un dépistage annuel de la syphilis et de l'infection
par le VHC/VHB chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement -D'assurer le suivi gynécologique et proctologique, d'aborder
les questions de sexualité et de désir d'enfant -De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels
des personnes infectées par le VIH -Chez les patients avec un  taux de CD4 > 200/mm3, outre les rappels
du calendrier vaccinal, d'envisager certaines vaccinations spécifiques
(grippe, hépatite B, pneumocoque) et les vaccinations destinées aux voyageurs

  Complications associées au VIH
et aux traitements antirétroviraux

  lMaladies cardiovasculaires : 4e cause de décès des patients infectés
par le VIH -Fréquence élevée des facteurs de risque (tabac) -Exposition aux antirétroviraux (durée d'exposition aux IP > 2 ans) -Effets propres de l'infection par le VIH (SMART) lSyndrome métabolique : -Définition Ô 3 critères parmi les 5 suivants :

  lMétabolisme glucidique : insulinorésistance liée aux IP -Prévalence (APROCO-COPILOTE) chez des patients traités par IP depuis 12 à 20 mois : résistance à l'insuline, 40 % ; diabète de type 2 ; 3,8 % -Prise en charge : glycémie à jeun (valeur seuil à 1 g/l), dosage de l'HbA1c (objectif < 6,5 %), régime, adaptation du traitement ARV, metformine, glitazones lMétabolisme lipidique : mécanisme  multifactoriel -Rôle des ARV, de l'âge, de l'état nutritionnel, des CD4
et de l'inflammation liée au VIH -Seuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (LDL > 1,6 g/l), diminution du HDL-c (< 0,35 g/l) -Prise en charge : •Règles hygiéno-diététiques •Modification ARV si possible •IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou SQV/r •INNTI  (préférer névirapine)

raltégravir ou maraviroc : peu ou pas d'effets métaboliques

et hyperlipémiants à court terme •Hyper-LDL cholestérol : statine (pravastatine ; rosuvastatine ; fluvastatine) •Hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson

  lLiées au virus (HIVAN), aux médicaments, aux comorbidités virales (co-infection VHC/VHB), vasculaires ou au diabète lIRC (DFG< 60 ml/mn/1,73 m2) : 4,7 à 5,6 % des patients lIRC : facteur de risque CV majeur lGreffe rénale : possible si CV contrôlée et CD4 > 200/mm3

  Atteintes rénales liées aux antirétroviraux

   lAnomalies osseuses -Ostéoporose : 3 à 22 % (ostéodensitométrie)/Ostéopénie : 23 à 65 % •Si T-score < - 2,5 : avis rhumatologique, apports en calcium et vitamine D •Si autre facteur de risque fracturaire : biphosphonates •Si - 2,5 < T-score < - 1 : prévention et contrôle à 2 ou 3 ans -Ostéonécrose : rare, pas de spécificité de prise en charge lTroubles neurocognitifs -Trois niveaux de gravité croissants : déficit neuropsychologique asymptomatique,
TNC léger et démence associée au VIH -Dépistage : test des 5 mots de Dubois ou Batterie rapide d'efficience frontale (BREF) -Prise en charge: ARV ayant la meilleure pénétration dans le système nerveux central