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  lObjectifs: -Établir une relation de confiance, prendre en compte les problèmes psychosociaux -Évaluer la situation immunovirologique, rechercher des comorbidités
et complications lDonnées à recueillir et explorations initiales: -Interrogatoire et examen clinique complets -Biologie Confirmation de la sérologie VIH + Western-Blot CD4/CD8, charge virale VIH Génotypage de résistance: NFS, bilan hépatique, rénal, bilan glucido-lipidique Sérologies : toxoplasmose, CMV, hépatites virales A, B et C, syphilis IDR à la tuberculine chez les patients originaires de pays à forte endémie tuberculeuse ECG et radio thoracique en fonction du contexte Consultation de gynécologie ou de proctologie lPatients symptomatiques et/ou CD4 < 200/mm3 : TRIPLE URGENCE: -Traitement de l'affection en cours -Mise en place IMMÉDIATE des traitements prophylactiques -Mise en place RAPIDE du traitement antirétroviral lFond d'œil systématique si CD4 < 100/mm3 lOrganisation du suivi ultérieur

 

  lPréparation du patient lBilan pré-thérapeutique : CD4, CD8, CV, génotype si non réalisé, NFS, bilan hépatique, rénal (créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie, BU) et pancréatique, CPK, LDH, TP-TCA, bilan glucido-lipidique, recherche de l'allèle HLA-B*5701 si traitement
par abacavir envisagé lSuivi thérapeutique initial : consultations médicales et infirmières rapprochées (J15, M1, M3 puis tous les 3 mois la 1re année) -Observance (< 95 % : risque d'échec virologique), tolérance -Suivi biologique de l'efficacité : objectifs CV ≥ 2 log à M1 CV < 400 copies/ml à M3 CV < 50 copies/ml à M6 lSuivi thérapeutique au long cours : -Contrôle CV et CD4 tous les 3 à 4 mois si CD4 < 500/mm3 (tous les 4 à 6 mois si CD4 > 500/mm3) -Au moins une hospitalisation de jour pour synthèse annuelle

  lLe Groupe d'experts recommande -De réaliser chez le patient traité une synthèse annuelle en hôpital de jour suivie d'une consultation avec un médecin spécialiste -D'organiser des consultations consacrées à l'éducation thérapeutique,
en incitant à la formation des équipes soignantes au soutien
à l'observance, et des interventions spécifiques de soutien individualisé -De réaliser un dépistage annuel de la syphilis et de l'infection
par le VHC/VHB chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement -D'assurer le suivi gynécologique et proctologique, d'aborder
les questions de sexualité et de désir d'enfant -De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels
des personnes infectées par le VIH -Chez les patients avec un  taux de CD4 > 200/mm3, outre les rappels
du calendrier vaccinal, d'envisager certaines vaccinations spécifiques
(grippe, hépatite B, pneumocoque) et les vaccinations destinées aux voyageurs

  Complications associées au VIH
et aux traitements antirétroviraux

  lMaladies cardiovasculaires : 4e cause de décès des patients infectés
par le VIH -Fréquence élevée des facteurs de risque (tabac) -Exposition aux antirétroviraux (durée d'exposition aux IP > 2 ans) -Effets propres de l'infection par le VIH (SMART) lSyndrome métabolique : -Définition Ô 3 critères parmi les 5 suivants :

  lMétabolisme glucidique : insulinorésistance liée aux IP -Prévalence (APROCO-COPILOTE) chez des patients traités par IP depuis 12 à 20 mois : résistance à l'insuline, 40 % ; diabète de type 2 ; 3,8 % -Prise en charge : glycémie à jeun (valeur seuil à 1 g/l), dosage de l'HbA1c (objectif < 6,5 %), régime, adaptation du traitement ARV, metformine, glitazones lMétabolisme lipidique : mécanisme  multifactoriel -Rôle des ARV, de l'âge, de l'état nutritionnel, des CD4
et de l'inflammation liée au VIH -Seuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (LDL > 1,6 g/l), diminution du HDL-c (< 0,35 g/l) -Prise en charge : Règles hygiéno-diététiques Modification ARV si possible IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou SQV/r INNTI  (préférer névirapine)

raltégravir ou maraviroc : peu ou pas d'effets métaboliques

et hyperlipémiants à court terme Hyper-LDL cholestérol : statine (pravastatine ; rosuvastatine ; fluvastatine) Hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson

 

  lLiées au virus (HIVAN), aux médicaments, aux comorbidités virales (co-infection VHC/VHB), vasculaires ou au diabète lIRC (DFG< 60 ml/mn/1,73 m2) : 4,7 à 5,6 % des patients lIRC : facteur de risque CV majeur lGreffe rénale : possible si CV contrôlée et CD4 > 200/mm3

 

Type d'atteinte rénale Médicaments en cause
IRA, nécrose tubulaire ddI, RTV, TDF
IRA, néphropathie interstitielle aiguë immuno-allergique ABC, ATV
Lithiases rénales ATV, IDV, SQV
Tubulopathie proximale ddI, 3TC, d4T, TDF

  Atteintes rénales liées aux antirétroviraux

   lAnomalies osseuses -Ostéoporose : 3 à 22 % (ostéodensitométrie)/Ostéopénie : 23 à 65 % Si T-score < - 2,5 : avis rhumatologique, apports en calcium et vitamine D Si autre facteur de risque fracturaire : biphosphonates Si - 2,5 < T-score < - 1 : prévention et contrôle à 2 ou 3 ans -Ostéonécrose : rare, pas de spécificité de prise en charge lTroubles neurocognitifs -Trois niveaux de gravité croissants : déficit neuropsychologique asymptomatique,
TNC léger et démence associée au VIH -Dépistage : test des 5 mots de Dubois ou Batterie rapide d'efficience frontale (BREF) -Prise en charge: ARV ayant la meilleure pénétration dans le système nerveux central

 

INTI ABC, FTC, ZDV d4T, 3TC ddI, TDF
INNTI NVP EFV

 

IP IDV/r, LPV/r ATV/r, DRV/r, FPV/r NFV, SQV/r, TPV/r

 

 

 

ENF
Pas encore de données pour raltégravir et maraviroc

 

  lLe Groupe d'experts recommande -Dans le cadre de la prise en charge des complications métaboliques : Le suivi des règles hygiénodiététiques et l'arrêt du tabac La modification du traitement antirétroviral avec l'utilisation

des molécules les moins toxiques Avant d'envisager, si nécessaire, un traitement spécifique

de ces anomalies métaboliques -D'inscrire dans le bilan annuel de synthèse l'évaluation des différents risques métaboliques -D'évaluer l'impact à court et moyen terme des nouvelles molécules
sur les complications et comorbidités liées aux traitements antirétroviraux
dans le cadre d'essais thérapeutiques -De dépister une atteinte rénale précoce liée au VIH et/ou aux traitements antirétroviraux -De rechercher un dysfonctionnement cognitif chez des patients âgés de plus
de 50 ans et/ou co-infectés par le VHC, en cas de plaintes mnésiques
ou de difficultés d'organisation dans la vie quotidienne. Il est important
de promouvoir les consultations d'évaluation et de prise en charge des fonctions cognitives

   Infection par le VIH et procréation

  Rapport 2008

  lRisque de transmission mère-enfant : 0,3 % si CV à l'accouchement < 50 copies/ml lPrincipales causes d'échec de la prévention :  CV élevée au dernier trimestre
ou à l'accouchement et durée brève du traitement lTraitement préventif (sauf cas particuliers) : 2 INTI + 1 IP/r dès 26 semaines
(voire 20 semaines si risque de prématurité ou CV élevée) lARV et toxicité pour l'enfant -INTI Dysfonction mitochondriale chez 0,3 à 1 % des enfants exposés à ZDV ± 3TC (troubles neurologiques) TDF : risque potentiel de toxicité rénale et troubles de l'ossification -INNTI EFV : anomalies du tube neural ; contre-indiqué au premier trimestre -IP : passage transplacentaire faible et différent selon les IP Données de tolérance des IP récentes insuffisantes (ATV, TPV, DRV) Passage transplacentaire de la bilirubine libre : vigilance renforcée si ATV -ENF :  expérience clinique limitée/pas de passage placentaire -Nouvelles classes (maraviroc, raltégravir) : non recommandées

MUZAMA 29.06.2009 0 1770
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29.06.2009 (5386 days ago)
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