lObjectifs: -Établir une relation de confiance, prendre en compte les problèmes psychosociaux -Évaluer la situation immunovirologique, rechercher des comorbidités
et complications lDonnées à recueillir et explorations initiales: -Interrogatoire et examen clinique complets -Biologie •Confirmation de la sérologie VIH + Western-Blot •CD4/CD8, charge virale VIH •Génotypage de résistance: •NFS, bilan hépatique, rénal, bilan glucido-lipidique •Sérologies : toxoplasmose, CMV, hépatites virales A, B et C, syphilis •IDR à la tuberculine chez les patients originaires de pays à forte endémie tuberculeuse •ECG et radio thoracique en fonction du contexte •Consultation de gynécologie ou de proctologie lPatients symptomatiques et/ou CD4 < 200/mm3 : TRIPLE URGENCE: -Traitement de l'affection en cours -Mise en place IMMÉDIATE des traitements prophylactiques -Mise en place RAPIDE du traitement antirétroviral lFond d'œil systématique si CD4 < 100/mm3 lOrganisation du suivi ultérieur

  lPréparation du patient lBilan pré-thérapeutique : CD4, CD8, CV, génotype si non réalisé, NFS, bilan hépatique, rénal (créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie, BU) et pancréatique, CPK, LDH, TP-TCA, bilan glucido-lipidique, recherche de l'allèle HLA-B*5701 si traitement
par abacavir envisagé lSuivi thérapeutique initial : consultations médicales et infirmières rapprochées (J15, M1, M3 puis tous les 3 mois la 1re année) -Observance (< 95 % : risque d'échec virologique), tolérance -Suivi biologique de l'efficacité : objectifs •CV ≥ 2 log à M1 •CV < 400 copies/ml à M3 •CV < 50 copies/ml à M6 lSuivi thérapeutique au long cours : -Contrôle CV et CD4 tous les 3 à 4 mois si CD4 < 500/mm3 (tous les 4 à 6 mois si CD4 > 500/mm3) -Au moins une hospitalisation de jour pour synthèse annuelle

  lLe Groupe d'experts recommande -De réaliser chez le patient traité une synthèse annuelle en hôpital de jour suivie d'une consultation avec un médecin spécialiste -D'organiser des consultations consacrées à l'éducation thérapeutique,
en incitant à la formation des équipes soignantes au soutien
à l'observance, et des interventions spécifiques de soutien individualisé -De réaliser un dépistage annuel de la syphilis et de l'infection
par le VHC/VHB chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement -D'assurer le suivi gynécologique et proctologique, d'aborder
les questions de sexualité et de désir d'enfant -De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels
des personnes infectées par le VIH -Chez les patients avec un  taux de CD4 > 200/mm3, outre les rappels
du calendrier vaccinal, d'envisager certaines vaccinations spécifiques
(grippe, hépatite B, pneumocoque) et les vaccinations destinées aux voyageurs

  Complications associées au VIH
et aux traitements antirétroviraux

  lMaladies cardiovasculaires : 4e cause de décès des patients infectés
par le VIH -Fréquence élevée des facteurs de risque (tabac) -Exposition aux antirétroviraux (durée d'exposition aux IP > 2 ans) -Effets propres de l'infection par le VIH (SMART) lSyndrome métabolique : -Définition Ô 3 critères parmi les 5 suivants :

  lMétabolisme glucidique : insulinorésistance liée aux IP -Prévalence (APROCO-COPILOTE) chez des patients traités par IP depuis 12 à 20 mois : résistance à l'insuline, 40 % ; diabète de type 2 ; 3,8 % -Prise en charge : glycémie à jeun (valeur seuil à 1 g/l), dosage de l'HbA1c (objectif < 6,5 %), régime, adaptation du traitement ARV, metformine, glitazones lMétabolisme lipidique : mécanisme  multifactoriel -Rôle des ARV, de l'âge, de l'état nutritionnel, des CD4
et de l'inflammation liée au VIH -Seuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (LDL > 1,6 g/l), diminution du HDL-c (< 0,35 g/l) -Prise en charge : •Règles hygiéno-diététiques •Modification ARV si possible •IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou SQV/r •INNTI  (préférer névirapine)

raltégravir ou maraviroc : peu ou pas d'effets métaboliques

et hyperlipémiants à court terme •Hyper-LDL cholestérol : statine (pravastatine ; rosuvastatine ; fluvastatine) •Hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson

  lLiées au virus (HIVAN), aux médicaments, aux comorbidités virales (co-infection VHC/VHB), vasculaires ou au diabète lIRC (DFG< 60 ml/mn/1,73 m2) : 4,7 à 5,6 % des patients lIRC : facteur de risque CV majeur lGreffe rénale : possible si CV contrôlée et CD4 > 200/mm3

  Atteintes rénales liées aux antirétroviraux

   lAnomalies osseuses -Ostéoporose : 3 à 22 % (ostéodensitométrie)/Ostéopénie : 23 à 65 % •Si T-score < - 2,5 : avis rhumatologique, apports en calcium et vitamine D •Si autre facteur de risque fracturaire : biphosphonates •Si - 2,5 < T-score < - 1 : prévention et contrôle à 2 ou 3 ans -Ostéonécrose : rare, pas de spécificité de prise en charge lTroubles neurocognitifs -Trois niveaux de gravité croissants : déficit neuropsychologique asymptomatique,
TNC léger et démence associée au VIH -Dépistage : test des 5 mots de Dubois ou Batterie rapide d'efficience frontale (BREF) -Prise en charge: ARV ayant la meilleure pénétration dans le système nerveux central

  lLe Groupe d'experts recommande -Dans le cadre de la prise en charge des complications métaboliques : •Le suivi des règles hygiénodiététiques et l'arrêt du tabac La modification du traitement antirétroviral avec l'utilisation

des molécules les moins toxiques Avant d'envisager, si nécessaire, un traitement spécifique

de ces anomalies métaboliques -D'inscrire dans le bilan annuel de synthèse l'évaluation des différents risques métaboliques -D'évaluer l'impact à court et moyen terme des nouvelles molécules
sur les complications et comorbidités liées aux traitements antirétroviraux
dans le cadre d'essais thérapeutiques -De dépister une atteinte rénale précoce liée au VIH et/ou aux traitements antirétroviraux -De rechercher un dysfonctionnement cognitif chez des patients âgés de plus
de 50 ans et/ou co-infectés par le VHC, en cas de plaintes mnésiques
ou de difficultés d'organisation dans la vie quotidienne. Il est important
de promouvoir les consultations d'évaluation et de prise en charge des fonctions cognitives

   Infection par le VIH et procréation

  Rapport 2008

  lRisque de transmission mère-enfant : 0,3 % si CV à l'accouchement < 50 copies/ml lPrincipales causes d'échec de la prévention :  CV élevée au dernier trimestre
ou à l'accouchement et durée brève du traitement lTraitement préventif (sauf cas particuliers) : 2 INTI + 1 IP/r dès 26 semaines
(voire 20 semaines si risque de prématurité ou CV élevée) lARV et toxicité pour l'enfant -INTI •Dysfonction mitochondriale chez 0,3 à 1 % des enfants exposés à ZDV ± 3TC (troubles neurologiques) •TDF : risque potentiel de toxicité rénale et troubles de l'ossification -INNTI •EFV : anomalies du tube neural ; contre-indiqué au premier trimestre -IP : passage transplacentaire faible et différent selon les IP •Données de tolérance des IP récentes insuffisantes (ATV, TPV, DRV) •Passage transplacentaire de la bilirubine libre : vigilance renforcée si ATV -ENF :  expérience clinique limitée/pas de passage placentaire -Nouvelles classes (maraviroc, raltégravir) : non recommandées

  lDeux objectifs principaux : -Permettre au couple de procréer sans renoncer aux méthodes
de protection contre la transmission du VIH -Traiter une infertilité du couple lTechnique d'AMP (insémination, FIV ou ICSI) choisie en fonction
du bilan de fertilité lAucune contamination rapportée à ce jour en cas d'homme séropositif lMêmes contraintes et mêmes délais que pour un couple infertile
non infecté par le VIH lEnviron un couple sur 2 peut espérer avoir un enfant (mais la fertilité de la femme infectée par le VIH baisse rapidement après 35 ans) lLe traitement ARV préalable de l'homme ou de la femme
n'est pas systématiquement requis pour l'AMP

  lLe Groupe d'experts recommande -De poursuivre, chez les femmes traitées avant leur grossesse,
un traitement efficace et bien toléré -De commencer le traitement pour la prévention de la TME à la fin
du 2e trimestre, voire plus précocement en cas de CV élevée ou de risque d'accouchement prématuré -De prescrire, sauf cas particuliers, une trithérapie associant 2 INTI
et 1 IP/r, en privilégiant les traitements pour lesquels le recul est plus long, et en favorisant l'observance par un suivi attentif -De contre-indiquer : •L'EFV, l'association d4T + ddI •L'instauration d'un traitement par NVP au cours de la grossesse -De ne pas pratiquer de césarienne systématique lorsque la CV
est indétectable à la fin du 8e mois -De solliciter un hépatologue pour la prise en charge des co-infections VHC/VHB -D'intensifier le traitement chez le nouveau-né en cas de risque accru
de TME -De s'assurer de la poursuite du suivi VIH et gynécologique au décours
de l'accouchement